Formulario médico

Este formulario se debe actualizar cada seis meses.

Nombres

Apellidos

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Me cuesta realizar ejercicio moderado. Por ejemplo caminar dos kilómetros.

Sí
No

He tenido problemas de salud que afectan mi rendimiento físico.

Sí
No

He tenido problemas con mis ojos, oídos, o senos paranasales.

Sí
No

He tenido una cirugía en los últimos 12 meses.

Sí
No

He perdido el conocimiento por accidente cerebrovascular o lesión.

Sí
No

Estoy tomando medicamentos recetados. Exceptuando los anticonceptivos.

Sí
No

Tengo más de 45 años y actualmente fumo.

Sí
No

Tengo más de 45 años y antecedentes o sospechas de enfermedad cardíaca.

Sí
No

Entiendo que si selecciono “Si” en cualquier respuesta, deberé completar un formulario adicional en conjunto con un médico.

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