Formulario MédicoEste formulario se debe actualizar cada seis meses. Formulario Médico 1.1Primer nombreApellidoEmailTeléfonoFecha de nacimientoAutorizo el uso de mis fotos en publicaciones Sí NoAnteriorSiguiente1. He tenido problemas con mis pulmones/respiración, corazón o sangre. Sí NoA) Tengo/he tenido asma, sibilancias, alergias graves, fiebre del heno o vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limitan mi actividad física/ejercicio. Sí NoB) Tengo/he tenido cirugía de tórax, cirugía de corazón, cirugía de válvula cardíaca, colocación de stent o un neumotórax (colapso de pulmón). Sí NoC) Tengo/he tenido un problema o enfermedad que afecta a mi corazón como: angina de pecho, dolor en el pecho al hacer esfuerzo, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar por inmersión, ataque cardíaco o accidente cerebrovascular, O estoy tomando medicamentos para alguna afección cardíaca. Sí NoD) Tengo/he tenido bronquitis recurrente y tos actual en los últimos 12 meses, O me han diagnosticado enfisema. Sí NoE) Tengo diagnóstico de COVID-19. Sí No2. Tengo más de 45 años. Sí NoA) Tengo más de 45 años Y actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios. Sí NoB) Tengo más de 45 años Y tengo un nivel alto de colesterol. Sí NoC) Tengo más de 45 años Y tengo presión arterial alta. Sí NoD) Tengo más de 45 años de edad Y he tenido un pariente cercano que murió repentinamente o por enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular antes de los 50 años, O tengo antecedentes familiares de enfermedad cardíaca antes de los 50 años (incluidos ritmos cardíacos anormales, enfermedad de la arteria coronaria o miocardiopatía). Sí No3. Tengo dificultades para realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilómetros/una milla en 14 minutos o nadar 200 metros/yardas sin descansar), O no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o salud en los últimos 12 meses. Sí No4. He tenido problemas con los ojos, los oídos o las fosas nasales/senos paranasales. Sí NoA) Me han realizado una cirugía de los senos paranasales en los últimos 6 meses. Sí NoB) Tengo/he tenido una enfermedad del oído o cirugía de oído, pérdida de audición o problemas de equilibrio. Sí NoC) Sinusitis recurrente en los últimos 12 meses. Sí NoD) Cirugía ocular en los últimos 3 meses. Sí No5. Me han realizado una cirugía en los últimos 12 meses O tengo problemas persistentes relacionados con cirugías anteriores. Sí No6. He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión importante en la cabeza o sufro una lesión o enfermedad neurológica persistente. Sí NoA) Tengo/he tenido una lesión en la cabeza con pérdida de conciencia en los últimos 5 años. Sí NoB) Tengo/he tenido una lesión o enfermedad neurológica persistente. Sí NoC) Tengo/he tenido dolores de cabeza migrañosos recurrentes en los últimos 12 meses, o tomo medicamentos para prevenirlos. Sí NoD) He tenido desmayos o desmayos (pérdida total o parcial del conocimiento) en los últimos 5 años. Sí NoE) Tengo/he tenido epilepsia, convulsiones o ataques, O tomo medicamentos para prevenirlos. Sí No7. Actualmente estoy en tratamiento (o he requerido tratamiento en los últimos cinco años) por problemas psicológicos, trastorno de personalidad, ataques de pánico o adicción a drogas o alcohol; o me han diagnosticado una discapacidad de aprendizaje. Sí NoA) Tengo/he tenido problemas de salud conductual, mental o psicológico que requieren tratamiento médico/psiquiátrico. Sí NoA) Tengo/he tenido problemas de salud conductual, mental o psicológico que requieran tratamiento médico/psiquiátrico. Sí NoC) Me han diagnosticado/han diagnosticado una condición de salud mental o un trastorno de aprendizaje/desarrollo que requiere atención continua. Sí NoD) Tengo/he tenido una adicción a las drogas o al alcohol que requiere tratamiento en los últimos 5 años Sí No8. He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes. Sí NoA) Tengo/he tenido problemas de espalda recurrentes en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria. Sí NoB) He tenido/he tenido cirugía de espalda o columna en los últimos 12 meses. Sí NoC) Tengo/he tenido diabetes controlada con medicamentos o dieta, O diabetes gestacional en los últimos 12 meses. Sí NoD) Tengo/he tenido una hernia no corregida que limita mis capacidades físicas. Sí NoE) Tengo/he tenido úlceras activas o no tratadas, heridas problemáticas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses Sí No9. He tenido problemas de estómago o intestino, incluida diarrea reciente. Sí NoA) Me han hecho una ostomía y no tengo autorización médica para nadar o realizar actividad física. Sí NoB) He tenido deshidratación que requirió intervención médica en los últimos 7 días. Sí NoC) He tenido úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses. Sí NoD) He tenido acidez estomacal frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Sí NoE) He tenido colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn activa o no controlada. Sí NoF) Me he sometido a cirugía bariátrica en los últimos 12 meses. Sí No10. Estoy tomando medicamentos recetados (con excepción de anticonceptivos o medicamentos contra la malaria que no sean mefloquina/Lariam). Sí NoEscribe tu nombre como firma aquí Acepto los términos descritos en el acuerdo de participante y en los términos y condiciones de la tienda. ⚠️ Respondiste SÍ a las preguntas 3, 5, 10 o a cualquiera de las preguntas con letras. Debes enviar sus respuestas y pedirle a tu médico que revise y complete el formulario de evaluación médica. Previous Enviar respuestas
